Zorgverzekering: verplicht en aanvullend in België

De verplichte ziekteverzekering

De verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, oftewel de "verplichte verzekering", is één van de zeven takken van de klassieke sociale zekerheid. Ze dekt de hele Belgische bevolking, op enkele uitzonderingen na.
Zowel werknemers en zelfstandigen, ambtenaren, werklozen, gepensioneerden als studenten zijn gedekt. Het uitkeringssysteem is echter niet voor iedereen hetzelfde.

De verplichte verzekering is opgedeeld in twee takken:

1. De gezondheidszorgen: gedeeltelijke of volledige tegemoetkoming voor heel wat prestaties, zoals:
   • Raadplegingen en huisbezoeken van huisartsen en specialisten;
   • Tandheelkundige zorgen;
   • Bevallingen;
   • De aflevering van geneesmiddelen;
   • Ziekenhuiszorgen;
   • Zorgen bij functionele revalidatie.
2. De arbeidsongeschiktheid: elke actieve persoon met recht op geneeskundige verzorging heeft ook recht op ziekteuitkeringen bij arbeidsongeschiktheid. Die uitkeringen compenseren het inkomensverlies.

Opgelet Het gaat hier alleen om ziektes en ongevallen in het privéleven. Ongevallen op het werk of op weg naar het werk vallen onder een arbeidsongevallenverzekering.

Hoe geniet je van de verplichte verzekering?

Om aanspraak te maken op de prestaties van de verplichte verzekering moet je aan verschillende voorwaarden voldoen:

1. Een woonplaats in België hebben: als buitenlander kun je er gebruik van maken, op voorwaarde dat je ingeschreven bent in het Rijksregister van de natuurlijke personen;
2. Je aansluiten bij een verzekeringsinstelling, naar keuze:
   • Een mutualiteit (christelijke, neutrale, socialistische, liberale of vrije mutualiteiten);
   • De gewestelijke dienst van de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV);
   • De Kas der geneeskundige verzorging van NMBS-Holding (KGV).
3. Een minimumbijdrage betalen. Enkel de HZIV vraagt geen bijdrage aan haar leden;
4. Een wachttijd van 6 maanden doorlopen: dit is zeldzaam, maar kan gevraagd worden (enkel als je je bijdragen niet hebt betaald).

Hoeveel bedraagt de terugbetaling? Bij welke mutualiteit je ook aangesloten bent, de terugbetalingen en uitkeringen zijn voor iedereen gelijk. De tarieven zijn vastgelegd door het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) en verschillen niet van mutualiteit tot mutualiteit.

Hoe werkt de terugbetaling van zorgen?

Welke stappen volgen?

Bij de arts:

• Betaal eerst zelf;
• Je ontvangt een getuigschrift voor verstrekte hulp;
• Bezorg dit aan je mutualiteit;
• Wacht je terugbetaling af*.

In de apotheek of het ziekenhuis:

• Derdebetalersregeling: je mutualiteit betaalt rechtstreeks aan het ziekenhuis of de apotheek;
• Je betaalt enkel het remgeld.

*Je krijgt slechts een gedeeltelijke terugbetaling, doorgaans 25%, maar dit verschilt per type prestatie.

Wie heeft recht op een verhoogde tegemoetkoming?

Mutualiteiten zijn verplicht dezelfde tarieven toe te passen voor alle aangeslotenen. Er bestaat echter één uitzondering: begunstigden van een sociale uitkering en gezinnen met een jaarinkomen onder een bepaald plafond. Naast een betere terugbetaling van prestaties en geneesmiddelen hebben deze patiënten met "verhoogde tegemoetkoming" recht op een gunstiger regime voor voorschotten en remgeld, om hun toegang tot zorgen te vergemakkelijken.

Wie heeft recht op een uitgavenplafond?

De "maximumfactuur (MAF)" is een systeem dat de gezondheidsuitgaven van de meest kwetsbare patiënten beperkt. Concreet: als de kosten ten laste van de patiënt na tussenkomst van de verplichte verzekering een maximumbedrag overschrijden in de loop van het jaar, dan betaalt de mutualiteit de bijkomende kosten terug.
Er bestaan 4 categorieën van MAF, elk met een andere berekeningswijze:

1. De inkomens-MAF: patiënten die niet tot een specifieke sociale categorie behoren, genieten een MAF op basis van hun inkomensschijf;
2. De sociale MAF: hoofdzakelijk toegekend aan rechthebbenden op verhoogde tegemoetkoming en aan personen met een handicap;
3. De MAF voor een kind jonger dan 19 jaar;
4. De MAF voor chronisch zieken.

Opgelet: niet alle kosten tellen mee voor het maximumbedrag. Informeer bij je mutualiteit welke kosten in aanmerking komen.