Assurance santé : obligatoire et complémentaire

En Belgique, il existe une assurance santé obligatoire. Grâce à elle, vous pouvez prétendre à un remboursement de certains médicaments et à l’indemnisation de soins. Mais en parallèle, les mutualités imposent une assurance complémentaire. Voyons comment elles fonctionnent concrètement et comment en bénéficier.

L’assurance maladie obligatoire

L'assurance soins de santé et indemnités (ASSI), ou « assurance obligatoire » (AO), est l’une des sept branches de la sécurité sociale classique. Elle couvre toute la population belge, à part quelques exceptions.
Sont couverts aussi bien : travailleurs salariés ou indépendants, fonctionnaires, chômeurs, pensionnés ou étudiants. Cependant, le système d’indemnisation n’est pas le même pour tous.

L’assurance obligatoire est divisée en deux branches :

1. Les soins de santé : prise en charge partielle ou totale de nombreuses prestations, telles que :
   • Les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes ;
   • Les soins dentaires ;
   • Les accouchements ;
   • La fourniture de médicaments ;
   • Les soins hospitaliers ;
   • Les soins liés à la rééducation fonctionnelle.
2. L’incapacité de travail : toute personne active qui a droit aux soins de santé est également bénéficiaire des indemnités de maladie lorsqu’elle est en situation d’incapacité de travail. Ces indemnités visent à compenser les pertes de revenu.

Attention Il ne s’agit ici que des maladies et des accidents survenant dans la vie privée. Ceux se déroulant sur le lieu du travail ou le chemin y menant dépendent d’une assurance du travail.

Comment bénéficier de l’assurance obligatoire ?

Pour pouvoir prétendre aux prestations offertes par l’assurance obligatoire, vous devez remplir plusieurs conditions :

1. Avoir une adresse de résidence en Belgique : si vous êtes étranger, vous pouvez en bénéficier, à condition d’être inscrit au Registre national des personnes physiques ;
2. Vous affilier à un organisme assureur, au choix :
   • Une mutualité (mutualités chrétiennes, neutres, socialistes, libérales et libres) ;
   • Le service régional de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) ;
   • La Caisse des soins de santé de la SNCB-Holding (CSS).
3. Payer un montant de cotisations minimal. Seule la CAAMI n’en fait payer aucune à ses membres ;
4. Effectuer un stage de 6 mois : c’est rare, mais cela peut vous être demandé (uniquement si vous n’avez pas payé vos cotisations).

Quel est le montant des remboursements ? Peu importe la mutuelle à laquelle vous êtes affiliés, les remboursements et indemnités sont les mêmes pour tout le monde. Les tarifs des remboursements sont fixés par l'INAMI (Institut national d'assurance maladie et invalidité), et ne varient pas d'une mutualité à une autre.

Les couvertures santé complémentaires

Ne confondez pas assurance obligatoire (AO) et assurance complémentaire (AC).
L’assurance complémentaire offre une couverture plus large que l’assurance maladie de base. Depuis le 1ᵉʳ janvier 2012, les 5 mutualités belges exigent que leurs membres souscrivent à leur assurance santé complémentaire. L’AC est donc devenue obligatoire pour tous les affiliés !

Vous n’êtes pas satisfait par l’assurance complémentaire de votre mutuelle ? Vous pouvez vous diriger vers une assurance complémentaire privée, et choisir une couverture selon votre profil et vos besoins :

Vous ne voulez pas d’assurance complémentaire ? Vous ne souhaitez pas bénéficier de l’AC ? Ou estimez que vous êtes déjà suffisamment couvert ? Rejoignez la CAAMI, institution publique de sécurité sociale, qui elle ne propose que l’assurance obligatoire.

Assurance complémentaire : quelle couverture ?

L’assurance complémentaire propose une prise en charge partielle ou complète des soins mal ou non remboursés. Vous payez alors une cotisation mensuelle directement à votre mutuelle pour pouvoir profiter des couvertures supplémentaires. Parmi ces avantages :

• Frais de kinésithérapie ;
• Frais de psychologue ;
• Prime de naissance ;
• Remboursement de lunettes ;
• Vaccins ;
• Pratique de certains sports en club.

Attention, toutes les mutuelles n’offrent pas les mêmes services !

Il existe aussi des assurances optionnelles, plus spécifiques. Celles-ci peuvent être intéressantes si vous avez des frais récurrents de santé.

Comment fonctionne le remboursement des soins ?

*Vous ne serez remboursé que partiellement, en général 25%, mais varie selon le type de prestations

Qui peut bénéficier d'une intervention majorée ?

Les mutuelles ont pour obligation de proposer les mêmes tarifs à tous leurs affiliés. Il existe cependant une exception : les bénéficiaires d’une allocation sociale et les ménages dont les revenus annuels ne dépassent pas un certain plafond. En plus de bénéficier d’un meilleur remboursement des prestations et médicaments, ces patients “BIM” ont droit à un régime plus favorable pour les acomptes et le ticket modérateur. Et ce, afin de faciliter leur accès aux soins.

Qui peut prétendre à un plafond de dépenses ?

Le "maximum à facturer (MàF)" est un système qui permet de limiter les dépenses santé des patients les plus fragiles. Concrètement : si après l’intervention de l’AO, les frais restant à leur charge dépassent un montant maximum en cours d’année, leur mutualité leur rembourse les coûts supplémentaires.
Il existe 4 catégories de MàF, avec un mode de calcul différent pour chacune :

1. le MàF revenus : les patients n’appartenant pas à une catégorie sociale précise bénéficient d’un MàF fixé selon la tranche de revenus où ils se situent ;
2. le MàF social : il est principalement accordé aux BIM et personnes handicapées ;
3. le MàF pour un enfant de moins de 19 ans ;
4. le MàF pour les malades chroniques.

Attention : tous les frais ne sont pas pris en compte dans le montant maximum à atteindre. Vérifiez auprès de votre mutualité lesquels sont concernés.

Quand s’inscrire à une mutuelle ?

Les enfants sont couverts par la mutuelle de leurs parents jusqu’à l’âge de 25 ans ou jusqu’à ce qu’ils commencent à travailler. Ils ne doivent donc rien cotiser pour bénéficier des remboursements de leurs soins. Une fois cet âge passé, toute personne doit s’inscrire auprès d’une mutualité pour continuer d'en profiter.
Pour vous affilier ou changer de mutuelle, vous avez deux possibilités : vous rendre dans les bureaux ou passer par internet.