Document de reprise des énergies — électricité et/ou gaz
Ce document doit être établi en 2 exemplaires et signé par les deux parties. Il ne constitue pas un contrat auprès d'un fournisseur d'énergie.
Adresse concernée
Données de consommation — Électricité
Type de compteur
Compteur à budget actif ?
Données de consommation — Gaz
Compteur à budget actif ?
Informations du client sortant
Informations du repreneur
Utilisation de l'énergie en tant que :
Signature du client sortant
Indiquer la mention « lu et approuvé »
Signature du repreneur
Indiquer la mention « lu et approuvé »
Energieovernamedocument — elektriciteit en/of aardgas
Dit document moet worden ondertekend door de twee partijen. Dit document is geen contract bij een energieleverancier.
Informatie over de woning
Huistype
Informatie vertrekkende klant
Gebruik van de energie als:
Nieuw adres vertrekkende klant
Informatie overnemer
Gebruik van de energie als:
Adres voor energierekeningen
Gebruiksgegevens — Elektriciteit
Gebruiksgegevens — Aardgas
Handtekening vertrekkende klant
Voorafgegaan door de vermelding « Gelezen en goedgekeurd »
Handtekening overnemer
Voorafgegaan door de vermelding « Gelezen en goedgekeurd »
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